防疫期间律师会见申请及健康申报承诺书

 

___________律师事务所律师__________执业证号：______________,

因______________一案（□六种必要会见情形□法律援助□其他情形）申请于2021年____月____日，会见现羁押于__________看守所的在押人员__________，身份证号：______________________ 。

为配合公安监所新冠肺炎疫情防控工作，本人郑重承诺：

1.遵守监所防疫工作相关规定，配合监所各项防疫措施；

2.如实回答有关个人健康、出行轨迹、来往地区等情况的询问，如实登记个人信息，不瞒报、谎报；

3.自今日起30天内没有外省市疫情严重地区和境外旅行史、居住史或疫情重点地区、国家人员接触史；

4.承担因违反监所防疫措施或瞒报、谎报相关情况的相关责任。

以下内容请如实勾选（有2、3、4项所述情况的，须在承诺书背面写明旅行居住地区、往返日期、接触人员所属地区、接触时间）：

 1.是否有发热、头痛、肌肉乏力、呼吸道感染等症状：否□；是□。

 2.是否有自今日起30天内外省市疫情严重地区及境外旅行史：否□；是□。

 3.是否有自今日起30天内外省市疫情严重地区及境外居住史：否□；是□。

 4.是否有自今日起30天内疫情重点地区、国家相关人员接触史：否□；是□。

 

律师签名：               手机号码：          

日期：2021年  月  日