法律援助申请表
编号：（ ） 第 号
说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写相关项目，以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，在适当□内打√；如对应项无内容可填，
请填写“无”。
A 申请人基本情况（诉讼案件和其他法律事项中的当事人）
A1 姓名： A2 国籍 A3 民族：
A4 性别：□男 □女 A5 出生时间： 年 月 日
A6 文化程度：
A7 婚姻状况：□未婚 □初婚 □丧偶 □离婚 □再婚 □复婚 □其他
A8 健康状况：□健康或者良好 □一般或较弱 □有慢性病（请注明 ）
□有生理缺陷（□聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷） □残废
□请注明
A9 证件类型： A10 证件号码：
A11 户籍地：
A12 住所地： A13 邮政编码：
A14 工作单位或雇主： A15 职业：
A16 人群类别（可交叉）：□低保对象 □社会福利机构中由政府供养人员 □特困职工□优抚对象 □灾民 □农民(□农村“五保”对象 □农民工) □军人 □军属 □离退休人员 □无业、失业人员 □老年人□在校生□未成年人 (□学龄前儿童 □辍学生 □单亲家庭儿童 ) □其他（注明）
A17 联系方式：
B 代理申请人基本情况
B1 姓名： B2 与被代理人的关系：
B3 证件类型： B4 证件号码：
B5 工作单位或雇主： B6 职业：
B7 住所地址： B8 邮政编码：
B9 联系方式：
C 对方当事人基本情况
C1 姓名或名称： C2 与申请人的关系：
C3 住所地址：
C4 联系方式：
D 申请事项情况
D1 申请法律援助事项的类型: □民事 □刑事 □行政 □国家赔偿 □执行
D2 案由：□请求社会保险待遇
□请求最低生活保障待遇
□请求发给抚恤金、救济金
□请求支付劳动报酬、经济补偿金、赔偿金
□请求给付（□赡养费 □抚养费 □扶养费）
□人身损害赔偿（□医疗事故 □交通事故□工伤 □其他〈注明〉 ）
□要求变更或者解除收养、监护关系（因遭受□家庭暴力□虐待□遗弃）
□受害方要求离婚（因□遭受家庭暴力 □遭受虐待 □遭受遗弃 □对方重婚 □有配偶者与他人同居）
□主张因见义勇为或保护社会公共利益的行为而产生的民事权益纠纷
□农业承包合同或承包经营权纠纷
□环境污染损害赔偿纠纷
□其他（注明）
D3 申请事项法律状态:
□仲裁 □调解 □交涉 □司法程序：（□一审 □二审 □申诉申请听证 □审判监督 □特别程序 □督促程序 □公示催告程序 □企业法人破产还债程序） □其他（注明） D4 申请人在申请事项中的法律地位:
D5 申请援助方式:□刑事代理 □刑事辩护 □刑事自诉代理 □刑事附带民事诉讼代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □仲裁代理 □国家赔偿代理□执行代理 □行政复议代理 □其他（注明）
E 申请人提交证明及材料目录(复印件)
序号 名称 页数 序号 名称 页数
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10 F案情概述
G 请求和理由
申请人：
年 月 日
H 法律援助中心受理部门审查意见
审查人：
年 月 日
I 法律援助中心主任意见
签名：
年 月 日
J 承办机构及承办人
江苏省司法厅制
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